济川煎 《》II 类
主证病机分析
肾阳不足，气化无力，津液不布，开合失司。→小便清长，大便秘结，舌淡苔白，脉沉迟。
肾精不足 → 腰膝酸软,头晕目眩
实际上是一个肾虚便秘。他从本质来讲，应该说肾精不足，肾阳也不足。从肾虚这个概念，肾精不足，精亏，经血不能互相转换，精不足其中偏于阳不足。因为阴阳俱盛，精中间了，肾主藏精，肾精内寓元阴元阳，所以它会有一组基础的，肾精不足，不能生髓养骨充脑，一种最基本的肾虚见证。实际上，肾的概念，由肾精藏精化气，肾精里面内寓元阴元阳，从肾的物质基础，它肾就是一个精。我们初学中医时，容易把它看成肾精、肾气、肾阴、肾阳四个单元。这不对的，肾本身就像个太极图，《老子道德经》时代，就用天地的一种架构看待肾，肾是人生命的起源，天地中间这个道，一个基本物质的总规律。所以它这个比喻，到了宋代才开始有太极图。用它来动态的反应道家的思想。你看太极图，一个圆的，肾藏精，那个精就是，中间含有两部分，内寓元阴元阳。《内经》说，精化为气，肾精化生肾气，怎么化的呢？肾阳蒸化肾阴，化生肾气。这个肾精化气中间，肾阳蒸化肾阴，就产生四个概念，肾无实证，肾多虚证，由于实证归到膀胱去了。那肾精不足、肾气不足，肾阴虚、肾阳虚。不管哪个虚，有一组症状是共同的─精亏症状。肾阳不足也好，肾阴不足也好，肾阴肾阳内寓肾精之中，都会影响到肾精的亏损。不管肾阴肾阳哪个虚，由于影响到肾精亏损，肾精化生肾气的，那就必然也会影响到肾气的亏损。
肾的功能很多，分解到这四个，各有所长，各有侧重。我们这里不是在讨论中基，如果讨论中基，那就涉及到肾精，涉及哪些功能？肾阳、肾阴、肾气，各涉及哪些功能？说明这问题主要是考虑，这个证有一般肾精不足的表现。比如腰膝酸软，头晕目眩。我们说他肾精亏损，肾气虚、肾阴虚、肾阳虚，都有。当然这两个症状(腰膝酸软，头晕目眩)为代表了。肾精亏损还有其它的相应的表现。所以在肾阴虚、肾阳虚、肾气虚里，它共同存在的这个肾精不足的表现。
精不足侧重是在阳的不足，反应了阳的不足，阳不足不能蒸腾气化，气化无力，水气不布，开合失利。肾司二便，开合失司了，这样就造成小便可以清长而渗，就是频数，大便秘结。水液布散加开合两方面，由于肾精不足，终至肾阳不足，就可以造成小便清长或频数，大便秘结。这类由于津液不能布散，失去润泽，他跟前面说的麻子仁丸之类，燥热伤损津液不同。所以舌像脉像有一组肾虚的虚证的基础表现。
体质虚弱的，或者老人这一类，便秘这种情况居多。所以在济川煎的主治证候当中，会有共同的一组肾精不足的表现，同实偏于有肾阳不足，气化不利，津液不布的特点。大便可以困难，小便清长，甚至于频数，遗尿，这些都可能产生。肾虚，肾司二便，这个失调。
治疗方面，温肾益精，一定程度的补肾精，温肾阳，结合润肠通便。
功用
温肾益精，润肠通便
上次讲到济川煎的主治证候分析，它属于一种肾虚便秘，肾虚包括肾精不足，肾阳不足，所以要温肾益精，润肠通便，还是属于以润为主的，但不同者，它要结合补肾，补肾一定温肾阳补肾精的作用，这个方配伍也体现了升降的一些基本结构，后世医家也经常利用这些配伍的技巧。这是在方义分析中要注意的。
君
臣
肉苁蓉
当归
牛膝
枳壳
泽泻
升麻(炒)
这个方的君药是肉苁蓉，肉苁蓉这个药有温阳温肾阳，又有补肾精作用，现在这个药也经常称为保健药品。多方面的开发应用。不仅在中国大陆，在境外，国外，也普遍在研究这个药，它质地比较润，所以除了温肾益精之外，还有润肠通便作用。所以它作为一个君药，当归和牛膝做为臣药，这里当归既能养血，也能润肠，牛膝能补肝肾，壮腰膝。针对腰膝酸软腿脚无力，肾虚精亏造成的这类腰痛，有针对性作用。而且本身也有引药下行的意义。
佐药里边枳壳是降气的，枳壳和泽泻，泽泻能够升清阳，升脾胃清阳，枳壳降气，降脾胃之气，主要作用于中焦的脾胃了。一升一降，有助于气机升降。这两味连用，主要是升降气机。气机通畅，能够协助润肠药发挥作用。泽泻，它有利水渗湿作用。和其它利水渗湿药所不同，历来认为泽泻能够泄肾浊，肾虚精亏，往往产生肾浊，所以配它在里面，它有须的作用。
第二个，泽泻配升麻，是一个济川煎以后到现代，最近出的很多书里，研究配伍的里面，它总结了现代、近代一些医家都喜欢用泽泻升麻相配，来通大便。不但泽泻泄肾浊，它利水渗湿，使气机下行，升麻升清，这一升一降，人们临床观察，用于治疗大便不畅。这个升降气机，调整津液。对于润肠，治疗大便不畅有作用。而且人们观察的是，泽泻配升麻擅长于治便秘，泽泻配柴胡还能治泄泻，同一个泽泻，分别配这些可以产生不同的作用。所以明代张景岳配这类，说明他对脏腑气机升降用药很重视。包括《施今墨对药》的配伍里面，也擅长用这一类。升麻、柴胡、泽泻，这些分别相配。还有上海的一些医家，近代比较有名的，配伍里也有这方面的例子。有个《百家用药配伍》也有。
从济川煎里，反应出补肾益精润肠，和升降气机相结合。
配伍特点
标本兼顾─补肾益精治其本，润肠通便治其标。
补中有泻，降中有升─寓通于补之中，寄降于升之内。
强调补泻结合，升降结合。升降补泻的一个关系。济川煎就成为了治疗肾虚便秘的一个常用方。
运用
辨证要点
大便秘结，小便清长，腰膝酸软，舌淡苔白，脉沉迟。
大便秘结，但有一组肾虚表现，肾虚的共同表现，往往以腰膝酸软，或腰痛脚弱，这反应出肾精不足，不能生髓养骨，这是肾虚的共同见证。你不管是肾气丸，六味地黄丸，左归，右归，，阴阳的，或者肾气的，填精补髓这些方所主治的，都有这个精不足，这类共同的表现。因为肾阴肾阳亏，反应甚精也不足，阴阳是内寓肾精之中。
使用注意
邪热伤津及阴虚者忌用。
便秘如果由邪热引起，阴虚有内热，当然是不适宜的。因为它是偏于阳虚，全方还是偏温的。
加减运用
气虚加人参。
有火加黄芩。
肾虚加熟地，虚甚去枳壳。
如果有一定的热，邪郁化热，加黄芩。气虚用人参，这方里补气药没有了，肾虚加熟地，熟地也有润的特点，那补肾填精力量更强，枳壳呢，虚的严重了，这种导滞降气不能太过。 |
